Информация
Статьи
Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни

Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни

Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни

Г.И. Назаренко, В.В. Кунгурцев, В.Р. Чиж, И.М. Голъдина, Г.А. Кучин, Д.С. Мельченко.
Медицинский центр БР. (Директор- профессор Г. И. Назаренко)

Широкое распространение среди населения варикозной болезни, значительное количество форм заболевания требует совершенствования методов ее лечения, включающих в себя малотравматичность и достаточную радикальность, позволяющих выполнить вмешательство в наиболее короткие сроки, сократить сроки временной нетрудоспособности больного и, тем самым, повысить качество жизни пациента.

Основным методом лечения варикозной болезни является хирургический, одним из узловых моментов которого является удаление или облитерация измененных подкожных вен с несостоятельным клапанным аппаратом. Ликвидация патологического венозного кровотока и венозной гипертензии в стволе большой или малой подкожных вен является обязательным этапом в лечении варикозной болезни (1).

В последние годы отмечается тенденция к поиску новых методик хирургического лечения варикозной болезни, обеспечивающих снижение риска послеоперационных осложнений за счет малотравматичности и малоинвазивности метода.(2,3,4)

Изучив клиническое применение вышеописанных методов и физиологические процессы, развивающиеся при химическом повреждении венозной стенки и диапермокоагуляции, обладая опытом применения лазерного излучения при лечении широкого спектра сосудистых заболеваний, мы решили использовать коагулирующие свойства высокоэнергетического лазерного излучения для облитерации подкожных вен при варикозной болезни. Мы поставили задачу совместить малотравматичность операции с достаточной ее радикальностью и соблюдении косметичности при различных формах ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ. Таким образом, метод лазерной эндовазальной коагуляции является дальнейшим развитием идеи атравматичного выключения из кровотока подкожных венозных магистралей.

Целью нашего исследования являлось изучение возможности использования высокоэнергетического лазерного излучения в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Материал и методы. В эксперименте in vitro, на удаленных во время операции подкожных венах, произведено изучение степени морфологических изменений в стенке подкожных вен при внутрисосудистом воздействии высокоэнергетическим лазером с плотностью используемой мощности 10,75, 20 и 30 ВТ/см2, скорость сканирования вены составила 1 см/сек. В первых 2 сериях отмечалось развитие очагового или тотального коагуляционного некроза, распространяющегося лишь на интиму сосуда. В третей же серии, наблюдались более глубокие изменения (Рис. 1) в виде некроза интимы с десквамацией эндотелия в просвет сосуда. В субэндотелиальном слое выраженный отек и плазматическое пропитывание с фрагментацией и лизисом эластических структур. Во внутреннем циркулярном слое средней оболочки сосудов отмечались ее выраженный отек, дистрофические изменения в виде кариопикноза и плазмокоагуляции гладкомышечных элементов. Наружные слои медии и адвентиция при этом не повреждаются. При плотности мощности 30 ВТ/см2 отмечались значительно выраженные повреждения сосудистой стенки с вовлечением наружных слоев медии и адвентиции и формированием на отдельных участках коагуляционного некроза всей стенки сосуда.

Беря во внимание, что при мощности воздействия на стенку вены лазерным излучением 20Вт и скоростью сканирования 1см/сек повреждающий эффект распространяется только половину ее толщи, не повреждая при этом наружный мышечный слой, адвентицию и паравазальные ткани, способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с помощью высокоэнергетического лазера в таком режиме был использован в клинической практике ( патент на изобретение № 2147849)

Стволовая лазерная коагуляция выполнена у 75 больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей с различной степенью варикозной трансформации подкожных вен. Степени венозной недостаточности по международной классификации распределялись следующим образом: II степень у 18 пациентов, III у 43, IV степень у 14 человек. Наряду с клиническими и функциональными методами исследования всем больным в предоперационном периоде выполнялось дуплексное ангиосканирование с цветным картированием кровотока и допплерографическим анализом. При этом оценивали степень эктазии подкожных вен, состояние сафено - бедренного и сафено - подколенного соустьев, наличие патологического рефлюкса по глубоким венам, локализацию и диаметр несостоятельных перфорантных вен. У всех больных отмечалась недостаточность клапанов большой подкожной вены, недостаточность сафено-феморалъного соустья выявлена у 63 пациентов, одновременная недостаточность большой и малой подкожных вен у 14 больных. Наличие трофических нарушений мягких тканей голеней не являлось противопоказанием к выполнению вмешательства. Однако больных с открытыми трофическими язвами оперировали только после тщательной санации язвенной поверхности.

Относительным противопоказанием к стволовой лазерной коагуляции считали те случаи, при которых невозможно проведение лазерного световода на всем протяжении вены из-за ее сегментарной облитерации или выраженной патологической извитости. Обширное поражение подкожных вен с мультиперфорантным сбросом. Ограничений по диаметру вены не было.

В качестве источника лазерного излучения мы использовали высокоэнергетический твердотельный Nd: Yag лазер фирмы Sharplan с длиной волны 1,06 мкм и максимальной мощностью воздействия на биоткани 40 Вт. Суть операции заключалась в следующем. На первом этапе устраняли верхний и нижний патологические вено - венозные рефлюксы. Далее, после выполненной кроссэктомии и легирования околодыжечных истоков БПВ, лазерный световод с помощью флебэкстрактора, проводился в просвет большой или малой подкожных вен. Все послеоперационные раны ушиваются, по ходу большой подкожной вены укладывается поролоновый или марлевый валик оперированную конечность поднимаем под углом 45* и осуществляем ее эластическое бинтование. Тем самым перед проведением лазерной коагуляции создается эффект пустой вены. Лазерная эмиссия производится при плавном, медленном извлечении волновода в проксималъном направлении. Когда расширение ствола БПВ не превышало 1см. плотность используемой мощности лазерного излучения составляла 15 ВТ/см2., при более выраженной эктазии ствола БПВ она составляла 20 ВТ/см2. Скорость сканирования вены во всех случаях была 1 см/сек. Таким образом, время лазерной коагуляции вены не превышало 60 -80 секунд, в зависимости от длины конечности. Воздействие осуществлялось в непрерывном режиме, плотность энергии лазерного излучения составила 20-25 Дж\кв.см2. Момент коагуляции вены обычно не сопровождается каким-либо выраженным болевым синдромом, поэтому операция проводилась под внутривенной анестезией в комбинации с местным обезболиванием или эпидуралъной анестезией.

В отношении варикозно измененных притоков магистральных вен мы применяли различную тактику. До проведения лазерной коагуляции ствола БПВ, при выраженной эктазии притоков вены, потери ее стенкой контрактилъных свойств или формирования конгломерата вен, последние удаляли методом туннелирования. Если трансформация вены была незначительна, мы прибегали к интраоперационной склеротерапии 1% раствором этоксисклерола или использовали технику микрофлебэктомии, и тем самым добивались хороших косметических результатов. Благодаря возможности выполнения непосредственно перед операцией дуплексного сканирования с маркировкой недостаточных перфорантных вен, последние устранялись методом их субфасциальной перевязки из малых доступов или с помощью эндоскопической диссекции. В послеоперационном периоде больные находились на активном режиме. Первую перевязку выполняли на 3 сутки в горизонтальном положении с поднятой ногой. Обязательным условием являлась постоянная эластическая компрессия бинтами в течение 2 недель. В последующем больным рекомендуем ношение эластических чулок до 2 месяцев в дневное время. Для эластической компрессии конечности в послеоперационном периоде наиболее оптимальными являются изделия «СИГВАРИС» (Ganzoni SIE AG, Швейцария) 2-ого компрессионного класса.

Полученные результаты.

Результаты лечения мы оценивали по характеру течения послеоперационного периода, данным ультразвукового обследования на протяжении 1 года после вмешательства и клиническим отдаленным результатам.

В послеоперационном периоде воспалительных инфильтратов по ходу коагулированной вены, или развития тромбофлебита в глубокой венозной системе мы не отмечали. 92,5% больных отсутствовали какие либо жалобы, и они расценивали результат лечения как хороший. В трех случаях (4%) имела место умеренная пигментация кожи по ходу вены, которая исчезла в сроки 4-6 месяцев. Явления венозной недостаточности у всех больных регрессировали. Трофические язвы, имевшиеся у 5 больных, полностью эпителизировалисъ. Что касается отдельных, нерезко расширенных подкожных вен, то с целью уменьшения травматичности вмешательства, мы не преследовали цель интраоперационного выключения всех измененных вен. Таким больным в последующем с успехом проводилась инъекционная склеротерапия в поликлинических условиях. В различные сроки послеоперационного периода нами проведен ультразвуковой морфометрический мониторинг за структурными изменениями венозной стенки до операции, и после операции в сроки 7, 21, 120 дней. При этом, осуществляли измерение толщены стенки вены, ее диаметра, оценивали эхогенноапъ просвета сосуда, эффективность облитерации вены. Таб.1.

Таблица №1 Результаты ультразвукового морфометрического мониторинга за структурными изменениями стенки вены, лазерной коагуляции БПВ в сроки 7, 21, 120 дней после операции.

Ультразвуковые
Критерии
До операции 7 день 21 день 120 день
Толщина стенки ствола БВП (мм) 1,2±0,2 2,7±0,3 1,9±0,2 0,9±0,1
Диаметр БПВ бедра 6,5±0,4 7,9±0,2 6,2±0,30 4,6±0,2
Диаметр БПВ голени 4,5±0,2 4,9±0,2 3,4±0,24 2,7±0.3
Эхогенность просвета вены Анэхогенный Гипоэхогенный Эхогенный Эхогенный

На 7 день после операции ствол БПВ на бедре увеличился в диаметре в 1,2 раза, а толщина стенки — в 2,1 раза. При этом, адвентиция сохраняется полностью, субинтимальный слой выглядит неоднородным — исчезает его линейный характер, сегменты дезинтегрированы, отделены от стенки и обращены в просвет вены. Просвет вены гипоэхогенный, при компрессии не сжимается и не заполняется при цветном доплеровском картировании (рис.2). К 21 дню диаметры ствола БПВ на бедре и голени уменьшались в 1,3 раза, к 120 дню в 1,4 раза, а к году после операции в 2 раза.

Эхогенность просвета вены от 7 дня к году после операции изменялась от гипоэхогенного к эхогенному, когда вену визуализировать бывает невозможно из-за изоэхогенности ее по отношению к окружающим тканям.

Ни в одном случае окклюзированные стволы не подвергались реканализации в течение всего срока наблюдения. В 15% случаев наряду с облитерацией ствола облитерировались и его притоки. В послеоперационном периоде мы отмечали редуцирование диаметра не удаленных вен, у которых был еще сохранен мышечный тонус.

У 6 пациентов (8,9 %) в первую неделю после операции была выявлена частичная реканализация большой подкожной вены. При этом субэндотелиальный слой сохранен, но утолщен, гиперэхогеннен. Просвет вены в режиме серой шкалы на всем протяжении выглядел анэхогенным. При ЦДК просвет заполняется не полностью. Данные осложнения мы связываем с техническими погрешностями.

Обсуждение полученных результатов.

Наряду с простотой и эффективностью применения склерохирургических методов и диапермокоагуляции, был выявлен ряд недостатков и осложнений после выполненных вмешательств. При использовании монополярной диапермокоагуляции наибольший коагулирующий эффект создавался кнаружи от стенки вены, что приводило к развитию воспалительных инфильтратов и даже некрозов окружающей клетчатки и требовало обязательной инфильтрации клетчатки раствором новокаина (8,9). Кроме того, при выраженной варикозной трансформации вены, отсутствовал надежный контакт между стенкой вены и электродом, что не обеспечивало в дальнейшем надежной облитерации вены. Для предотвращения развития этих осложнений, рядом отечественных хирургов был применен биактивный электрод, что позволяло создатъ наибольшую энергию коагуляции непосредственно в области контакта электрода и стенки. И, тем не менее, авторы отмечают, что в 8% случаев после коагуляции биактивным электродом формируются паравенозные инфильтраты и болезненные при пальпации тяжи, в 20% случаев развивается парез подкожных нервов, приводящий к развитию парестезий и потери кожной чувствительности.

Еще менее травматичен метод стволовой склерохирургии подкожных вен. Суть его заключается, в введении на всем протяжении сосуда катетера, через который вводится склерозирующий препарат. Плавное удаление катетера из вены с одномоментным введением препарата, обеспечивает равномерное воздействие последнего на все отделы вены. Взаимодействуя с сосудистым эндотелием препарат оказывает детергентное воздействие на белки клеточной стенки с последующей реакцией субинтимальных слоев, что вызывает гибель эндотелия и тромбоз. В условиях постоянной эластической компрессии происходит замещение тромба соединителънотканными элементами и вена облитерируется (10,11).

Метод нетравматичен, хорошо переносится больными, аллергические реакции на препарат редки, что позволяет выполнять вмешательство в амбулаторных условиях. Вместе с тем, и этот метод не лишен недостатков. Так химическое повреждение эндотелия не во всех случаях заканчивается надежной облитерацией вены из-за недостаточного контакта склерозанта со стенкой сосуда, особенно при выраженной варикозной трансформации вены, что приводит как частичной, так и полной ее реканализации, достигающей по разным авторам до 25% случаев. Описаны и случаи затекания склерозанта в глубокие вены голени с последующим возникновением восходящего тромбоза и риском ТЭЛА. Воспаление склерозированной вены (асептический флебит, перифлебит с пигментация кожи), аллергические, ваго-вазальные реакции встречаются в 2,5% случаях (12,13).

Эндовазалъное применение расфокусированного лазера заданной мощности приводит к равномерному воздействию тепловой энергии на всю внутреннюю поверхность вены, вызывая ее коагуляцию на определенную толщину стенки с образованием асептического тромбоза. В последующем, при соблюдении правил компрессионной терапии, вена полностью и равномерно замещается рубцовой тканью.

Мы провели сравнительную характеристику различных видов осложнений на основании собственного материала и данных литературы (Табл. №2).

При использовании лазерной коагуляции магистральных вен, мы не наблюдали случаев полной реканализации ствола вены. Отмечались единичные случаи сохранения кровотока на участках вены, связывающих функционирующие подкожные притоки и перфорантные вены. Следует отметить, что в этих случаях, клинически, не отмечалось рецидива заболевания или проявлений венозной недостаточности.

Таблица №2: Сравнительная характеристика осложнений после хирургических вмешательств на подкожных магистралях.

Осложнения Флебэктомия
по Бебкокку.
Диатермокоагу-
ляция ( данные
литературы)
Склерооблитерация Лазерная
коагуляция
Повреждения
Лимфатических путей,
подкожных нервов
25% 8% 0% 0%
Образование гематомы в
ложе вены
100% 0% 0% 0%
Развитие флебита,
перифлебита
0% 20% 12,6% 0%
Аллергические, ваговазальные реакции 0% 0% 2,5% 0%
Пигментация кожи 0% Н\д 7,2% 4%
Реканализация вены. 0% Н\д 25% 8,9%
частичная

При использовании лазерной коагуляции магистральных вен, мы не наблюдали случаев полной реканализации ствола вены. Отмечались единичные случаи сохранения кроватока на участках вены, связывающих функционирующие подкожные притоки и перфорантные вены. Следует отметить, что в этих случаях, клинически, не отмечалось рецидива заболевания или проявлений венозной недостаточности.

Таким образом, эндовазальная лазерная коагуляция вен позволят улучшить результаты лечения варикозной болезни, исключив ряд недостатков, свойственных химической склерооблитерации и методам диатермокоагуляции.

Список использованной литературы:

  1. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология №1, 1996г. стр 5-7.
  2. Kanter A. Saphenofemoral incompetence treated by ultrasound-guided sclerotherapy. Dermatol Surg. 1996 Jul; 22(7):648-52.
  3. Rutgers PH. Randomized trial of stripping versus high ligation with sclerotherapy in the treatment of the incompetent greater saphenous vein. / Am.J.Surg 1994; 168:311-5
  4. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? Новый медицинский журнал. 1996г. №1-2 стр 3-7.
  5. Weiss RA. Ambulatory phlebectomy compared to sclerotherapy for varicose and telangiectatic veins: indications and complications. Adv Dermatol. 1996; 11:3-16;
  6. Констатшнова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей./ Анналы хирургии №2, 1996 год с. 52-55.
  7. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. Москва, 1972г.
  8. Муранов А.Н. Ближайшие и отдаленные резулътапы оперативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей методом электрокоагуляции. Веапн. Хирургии, 1966, 10,72.
  9. Политовски М., Желязны Т. Осложнения и трудности, связанные с хирургическим лечением варикозного расширения вен нижних конечностей методом электрокоагуляции. Хирургия. 1965, 11, 100.
  10. Констанпинова Г.Д. и соавторы. Флебология. Москва. Видар-М. 2000г.
  11. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М. 1997г.
  12. Констанпинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии варикозной болезни нижних конечностей. «Ангиология и сосудистая хирургия». 1999; №4, с 71- 74.
  13. Савельев B.C., Кириенко А.И., В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, Т.Н. Нипецкая. Склер охирургия варикозной болезни. «Ангиология и сосудистая хирургия». 1999; №1, с23-25.

При использовании лазерной коагуляции магистральных вен, мы не наблюдали случаев полной реканализации ствола вены. Отмечались единичные случаи сохранения кроватока на участках вены, связывающих функционирующие подкожные притоки и перфорантные вены. Следует отметить, что в этих случаях, клинически, не отмечалось рецидива заболевания или проявлений венозной недостаточности.

13.03.2007
Задать вопрос