Информация
Статьи
Применение лазеров при дермабразии в амбулаторных условиях

Применение лазеров при дермабразии в амбулаторных условиях

Применение лазеров при дермабразии в амбулаторных условиях

(газета "Вестник Академии", апрель 2002 г.)
д.м.н. ДАНИЛИН Н.А., ДОРОНИН В.А.
(ГНЦ ЛМ МЗ РФ г. Москва)

С каждым годом возрастает значение кожно - пластической хирургии. Все большим становится число пациентов, желающих удалить по косметическим соображениям доброкачественные образования, а также устранить врожденные и приобретенные недостатки кожи лица и тела. В последнее десятилетие самыми распространенными методами дермабразии - устранения дефектов кожи лица и тела стали: химический пилинг кислотами, микрокристаллическая дермабразия металлическим наполнителем под давлением, механическая шлифовка высокооборотистыми фрезами и лазерная дермабразия углекислотным и эрбиевым лазерами.

СО2 - лазер нашел широкое применение в дермабразии из - за строго дозированной глубины проникновения в ткань (от 50 мкм ) за один проход сканером и хороший гемостаз одновременно. По глубине устраняемого слоя эпидермиса СО2 - лазер занимает приблизительно промежуточное место между механической шлифовкой высокооборотистыми фрезами и дермабразией эрбиевым лазером.

Для того чтобы предотвратить повреждения глубоких слоев дермы, в середине 90 - х годов были разработаны специальные импульсные режимы генерации лазерной энергии. Данные режимы были специально предназначены для косметологических целей и получили название суперимпульсного (superpulse, Q-switched, ultrapulse). Этот режим подразумевает то, что во время манипуляции в верхнем слое дермы сочетаются одновременно два биохимических процесса: нагрев и охлаждение ткани. Глубина коагуляционного некроза поверхностного слоя дермы, в котором происходит поглощение энергии, колеблется от 10 мкм до 100 мкм и зависит от длины волны генерации лазера . При этом происходит мгновенный нагрев внутриклеточной жидкости и микровзрывы. Один лазерный импульс СО2 - лазера производит вапоризацию слоя эпидермиса на глубину 50 мкм, с глубиной термоповреждения не более 100 мкм. Для охлаждения обрабатываемой ткани требуется определенное количество времени, так называемого времени термической релаксации (ВТР ) эпидермиса. Важно, чтобы импульс лазерного воздействия не превышал ВТР, тогда образующееся тепло не распространится за пределы удаляемого слоя. В то же время, для достижения вапоризационного эффекта необходимо, чтобы плотность излучаемой энергии позволила в достаточной степени нагреться удаляемому слою эпидермиса (1).

Прежде всего, лазерная дермабразия используется для устранения дефектов после угревой болезни, любых доброкачественных образований кожи, расположенных эпидермально, при увядающей коже лица, при различных гиперпигментациях, а также при многих других паталогиях кожи.

Лазерная дермабразия СО2 - лазером помимо внешних проявлений, таких как повышение тургора, улучшение цвета, устранение морщин и пигментации, способствует качественному изменению структуры кожи: уменьшению дегенеративных изменений коллагеновых и эластиновых волокон. Необходимо учитывать,что для достижения лучшего косметического эффекта при увядающей коже дермабразию необходимо проводить после хирургического иссечения избытков кожи, в данном случае интервал между операциями должен составлять не менее шести месяцев.

Выгодное отличие лазерной дермабразии от других методов состоит в ее малотравматичности, контролируемости и в специфическом воздействии тепловой энергии лазерного излучения на коллагеновые волокна, содержащиеся в папиллярном слое дермы. При нагревании коллагеновых волокон до 550 С они денатурируются и реформируются, но не разрушаются. Процесс реформации ведет к сокращению длины волокон примерно на 1\3, что отражается на всей обрабатываемой поверхности. Кроме того, тепловое воздействие ведет к зарождению новых коллагеновых комплексов, омолаживая тем самым кожу.

При лазерной дермабразии озможно комбинированное применение СО2 и эрбиевого лазера на одном пациенте. СО2 - лазер применяется в зонах максимально больших кожных дефектов, а эрбиевый лазер в проблемных зонах, склонных к келоидообразованию и переходных зонах шлифованной и нешлифованной кожи.

Методы лазерной и механической дермабразии сравнивались всего в нескольких опубликованных исследованиях. Интересные исследования провела К.Холмквист. Она по методу Фитцпатрика производила сравнительное исследование двух методов: механической и лазерной дермабразии в одинаковых клинических условиях.

Целью данного исследования было сравнение косметического результата и осложнений после воздействия этих двух методов. Механическая и лазерная дермабразия применялись к противоположным сторонам одной и той же анатомической области (околоротовая область ) по каждому субъекту.

Раны, созданные механической дермабразией, давали больше кровотечений в послеоперационном периоде. Субъективные ощущения боли у пациентов в послеоперационном периоде были в среднем слегка больше на стороне воздействия углекислотного лазера, хотя различие не было статистически значительно. Самый высокий коэффициент боли пациенты отмечали в первые 48 часов. Незначительное преобладание коэффициента боли было на стороне лица, обработанной СО2 - лазером.

Образование послеоперационных корок было более обширным после лечения углекислотным лазером, и различие между этими методами было статистически значительным. Средний показатель образования корки был наиболее высоким в первые два дня. Оба метода показали, что возможно окончание эпителизации через неделю, однако, в большинстве случаев, оно происходит к концу второй недели. Статистический анализ степени эпителизации не был возможен для этой меры результата, так как точный день эпителизации не был известен для каждого пациента из - за невозможности пациента являться на осмотр ежедневно. Однако было замечено, что эпителизация на ранних стадиях (6 день) гораздо лучше протекала при механической дермабразии, но уже к 12 - 13 дню уровень эпителизации становился одинаковым. Эритема по интенсивности была более явна во всех случаях при лазерной дермабразии. Коэффициент различия эритемы был высок в первый месяц после операции, но в промежуток от двух до четырех месяцев он практически сравнивался. Инфекции и послеоперационная гиперпигментация не встречались ни по одному из субъектов исследования. Основной результат лечения морщин выразился в незначительном, но преимуществе при лечении углекислотным лазером.

Субъективное мнение пациентов и медицинских наблюдателей по результатам лечения совпали. Семь из этих четырнадцати пациентов назвали более предпочтительной лазерную дермабразию. Одна пациентка предпочла метод механической дермабразии. Оставшиеся шесть пациентов посчитали результаты одинаковыми (2).

Таким образом, в последние годы многие хирурги решили, что лазеры на углекислом газе являются более предсказуемыми относительно глубины повреждения ткани, и к тому же гораздо более просты в обращении.

Широкое внедрение в практику кожно-пластической хирургии лазерных установок на карбон диоксиде позволит уменьшить травматичность дермабразивных операций перед традиционно выполняемыми методами механической шлифовки, обеспечивая при этом адекватный гемостаз и возможность воздействовать лазером на любую нужную глубину. Лазерная дермабразия позволит легко переносить послеоперационный период дома, снизит вероятность осложнений в послеоперационном периоде, приведет к быстрой реабилитации пациента и даст хороший косметический результат.

Выполнение операции без присутствия анестезиолога и всех сложных анестезиологических пособий делает себестоимость операции значительно ниже. А исключение противопоказаний для анестезиологического пособия (общего наркоза) делает метод более приемлемым для большего количества пациентов, включая людей старшей возрастной группы с патологией сердечно-сосудистой и других систем. Короткие сроки реабилитации и возможность с первого дня ухаживать за раневой поверхностью в домашних условиях делает данную методику еще более доступной и привлекательной для пациентов. Предполагаемый экономический эффект при замене амбулаторной хирургией оперативного лечения в стационарных условиях снижает себестоимость проведенных манипуляций в расчете на одного больного на 50-60%.

Различными исследователями предпринимались попытки оценить преимущества обновления кожи при лазерной дермабразии эрбиевым и СО2-лазером. При шлифовке эрбиевым лазером заживление происходит значительно быстрее. Однако более глубокое повреждение дермы при шлифовке СО2-лазером дает более ощутимый омолаживающий эффект для кожи. Имеются экспериментальные данные, по которым поврежденный термически, денатурированный коллаген сильнее стимулирует фибробласты, чем коллаген, разрушенный ферментами. Есть предположения, что при сильном тепловом воздействии из молекул коллагена высвобождаются некоторые фрагменты, стимулирующие деление и перемещение фибробластов. По гистологическим анализам через 1-2 дня после лазерной дермабразии в области лазерной раны обнаруживается повышенное содержание биологически активных молекул и факторов роста. Данные реакции последовательно ведут к активизации клеток эпидермиса и дермы, автоматически их обновляя. Учитывая все перечисленные явления, можно сделать вывод, что СО2-лазер предпочтителен и эффективен для устранения глубоких морщин и других грубых дефектов лица. Для устранения мелких морщин и незначительных эпидермальных дефектов, а также дефектов в проблемных зонах, более предпочтителен эрбиевый лазер (3).

Известные исследователи Nanni и Alster в 1998 году опубликовали результаты исследования, в котором участвовало 500 пациентов. Шлифовка проводилась СО2-лазером на различных участках лица (в общей сложности 1589 участков). В результате исследования было установлено, что наиболее общим осложнением послеоперационного периода была эритема, которая держалась в среднем 4,5 месяца после процедуры. Гиперпигментация наблюдалась у 37% пациентов. Вспышки акне и дерматиты отмечены у 10 - 15% пациентов, активация герпеса (вирус простого герпеса, Herpes simplex) - у 7,4%. Другие осложнения, такие, как образование рубцов, очаги гипопигментации и т.п., обнаружились у менее чем 1% пациентов. Авторы делают вывод, что шлифовка СО2-лазером дает низкий процент осложнений, который может быть дополнительно снижен оптимизацией параметров лазерной системы, более тщательным отбором пациентов, которым показана лазерная шлифовка, а также совершенствованием методик ведения пациентов в послеоперационном периоде (4).

Таким образом, можно выделить следующие наиболее распространенные виды осложнений при лазерной шлифовке: эритема, расстройства пигментации, рубцевание, инфекционные осложнения.

Остаточная эритема после шлифовки кожи СО2-лазером достигает максимума через две недели после эпителизации и постепенно исчезает в течение 3-4 месяцев. При шлифовке эрбиевым лазером эритема менее выражена и в большинстве случаев почти полностью проходит к концу второй недели после операции. Гистологические исследования позволяют сделать вывод, что наличие эритемы объясняется как воспалительной реакцией, так и недостаточной зрелостью нового эпителия. Некоторые неудобства пациентам может причинить наличие демаркационной линии, которая становится особенно заметной при проведении шлифовок на ограниченных участках кожи. Однако, демаркационная линия - явление временное в отличие от рубцов, риск возникновения которых повышается при обширных шлифовках (5).

Расстройства пигментации после лазерной шлифовки бывают двух видов: гиперпигментации, которая наблюдается обычно у пациентов с темной кожей, и гипопигментация. Гипопигментация является неблагоприятным признаком, так как ее появление говорит о локальной гибели меланоцитов.

Наиболее серьезным осложнением при лазерной шлифовке считается образование рубцов. Риск появления рубцов повышается при возрастании энергии излучения, увеличении продолжительности импульса и числа проходов (6).

Риск инфекционных осложнений при лазерной шлифовке невелик. Во-первых, во время процедуры инструмент не касается кожи, во-вторых, тепловое воздействие дополнительно стерилизует поверхность. Однако, при лазерной шлифовке, как и при любом методе удаления эпидермиса, может произойти пробуждение дремлющей инфекции, которая затаилась в толще кожи. По данным Фитцпатрик с соавторами частота инфекционных осложнений после лазерной шлифовки составляет около 5%, при этом чаще всего сталкиваются с Pseudomonas aeruginosa (41%), затем следует Staphylococcus epidermidis (35%) и Candida spp. (24%). Примерно у половины пациентов обнаруживается смешанная инфекция. Учитывая выше перечисленное, перед лазерной дермабразией следует проводить иммуномоделирующую, противовирусную и антибактериальную терапию (7 ), а также предоперационную лазерную терапию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  • Еремеев Б. С соавт. " Лазеры против морщин ". Косметика и медицина, 2000.
  • Holmkvist KA. Et al. " Treatment of Perioral Rhytides ". Arch Dermatol. 2000; 136:725-731.
  • Khatri KA. Et al. " Comparison of erbium: YAG and carbon dioxide KA. et al. "Comparision of erbium: YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides" Arch Dermatol 1999; 135(4); 391-397.
  • Nanni CA, Alster TS. "Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients". Dermatol Surg 1998; 24(3); 315-320.
  • Trelles MA. et al. "The origin and role of erythema after carbon dioxide lasers resurfacing. A clinical and histological study". ". Dermatol Surg 1998; 24(1); 25-29.
  • Ross EV. et al. "Effects of overlap and pass number in CO2 laser skin resurfacing: a study of residual thermal damage, cell death, and wound healing". ". Lasers Surg Med 1999; 24(2); 103-112.
  • Sriprachya-Anunt S. et al. " Infections complicating pulsed and carbon dioxid laser resurfacing for photoaged facial skin". Dermatol Surg 1997; 23(7); 527-536.
20.02.2007
Задать вопрос