Информация
Статьи
Применение лазерных хирургических аппаратов "Ланцет"

Применение лазерных хирургических аппаратов "Ланцет"

Применение лазерных хирургических аппаратов "Ланцет"

(Пособие для врачей)
УДК 617-089: 615.849.19

Применение ЛХА "Ланцет" в гинекологии

Высокоэнергетическое излучение хирургического лазера СО2 может быть эффективно использовано при лечении заболеваний наружных и внутренних половых органов. В оперативной гинекологии углекислотный лазер может быть использован при операциях ампутации и экстирпации матки, клиновидной резекции яичников, консервативной миомэктомии, эндометриозе. Применение углекислотного лазера способствует уменьшению травматичности операции, улучшению гемостаза, повышению надежности швов, уменьшению болевой чувствительности, ускорению заживления лазерных ран с формированием более нежного рубца, сокращению количества осложнений и сроков выздоровления (Н.М.Побединский, 1992).

Лазерное излучение используют на этапах отсечения матки при ампутации или экстирпации, а также при отсечении кисты при клиновидной резекции яичника. Рекомендуется использовать непрерывное лазерное излучение: мощность - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм. После отсечения получается стерильная поверхность, с хорошим гемостазом, отсутствием нависания краев, что облегчает и ускоряет выполнение следующего этапа - перитонизации раневой поверхности.

При консервативной миомэктомии излучение СО2-лазера используют для отсечения миоматозных узлов, или для выпаривания мелких субсерозных узлов. Рекомендуется применять непрерывный режим лазерного излучения: мощность - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм. Для испарения мелких субсерозных узлов используют импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,6 с, длительность паузы - 0,05 с. Воздействие лазерным лучом начинают на границе узла, плавно передвигая луч, иссекая или испаряя патологически измененные ткани.

При эндометриозе излучение СО2-лазера применяется для испарения эндометриоидных кист небольших размеров или для обработки ложа большой кисты после ее удаления с целью профилактики рецидивов. Рекомендуется использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,05 с. Плотность энергии должна быть не менее 1000 Дж/см2. Расчет доз рекомендуется производить по табл.4 и 5. Использование углекислотного лазера сокращает время операции, упрощает технику, уменьшает кровоточивость раневой поверхности и приводит к заживлению ран с формированием более нежного рубца без осложнений.

Заболевания наружных половых органов

Излучение СО2-лазера эффективно при лечении заболеваний наружных половых органов. Остроконечные кондиломы, папилломы и полипы иссекаются лазерным лучом по методике, описанной в разделе 6.5 (Лечение ран). Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы производят с учетом нозологической формы заболевания. Воздействие СО2-лазера показано при следующих процессах: простых, умеренно выраженных и тяжелых дисплазиях эпителия шейки матки; лейкоплакиях шейки матки, особенно при распространении процесса на своды влагалища, где применение других методов лечения затруднительно; эритроплакиях шейки матки; рецидивирующих фоновых заболеваниях (псевдоэрозиях, эктопиях, эрозированных эктропионах), возникающих после других методов лечения; неэффективности консервативного и хирургического методов лечения; ретенционных кистах шейки матки и влагалища; рубцовой деформации шейки матки; краурозе вульвы.

Противопоказаний для лечения СО2-лазером нет. Не рекомендуется выполнять операцию при наличии воспаления придатков матки, выделении патогенной и условно патогенной микрофлоры в секрете до проведения курса антибиотикотерапии и ликвидации инфекции. Оптимальным сроком воздействия СО2-лазера является первая фаза менструального цикла (5 - 7 день).

В первую очередь рекомендуется обрабатывать заднюю поверхность шейки матки до наружного зева, затем переднюю поверхность, в заключение - область наружного зева и заднюю треть цервикального канала (область будущего эпителиального стыка). Такая последовательность обусловлена уменьшением риска начала кровотечения в начале операции. В редких случаях возникновение кровотечения после выпаривания достаточно больших объемов ткани операцию заканчивают тугой тампонадой шейки матки.

Конизация шейки матки с СО2-лазером

Показанием к конизации влагалищной части шейки матки являются: дисплазия средней и тяжелой степени, эктропион, деформация шейки матки. В зависимости от объема повреждения конизация проводится от 1 до 3 см высотой конуса. После обработки половых органов и влагалища антисептиками, шейка матки обнажается в зеркалах. После определения необходимого объема конизации производят выпаривание пораженных тканей шейки матки. Рекомендуется использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,1 - 0,3 с, длительность паузы - 0,05 с. Плотность энергии, адекватная для испарения и коагуляции тканей должна составлять 700 - 1000 Дж/см2.

В процессе обработки лазерным лучом поверхность шейки матки становится белесоватой, покрывается тонкой пленкой коагулированных тканей. При длительном воздействии может образоваться карбонизированный струп который в этом случае легко отслаивается, что может способствовать развитию кровотечения из мелких артерий. В таком случае струп снимают, осушают поверхность шейки матки и воздействуют лучом при плотности энергии 600 - 800 Дж/см2, то есть увеличивая диаметр пятна и время длительности импульса, до появления тонкой коагуляционной пленки. После окончания выпаривания патологических тканей операцию завершают укладыванием в дефект тампона с метилурациловой мазью. При кровотечении из крупных артериальных стволов остановку кровотечения производят перевязкой ветвей маточных артерий на "3 и 9 часах".

Лазерная конизация шейки матки является абластичной, асептичной, практически бескровной; кровотечения отмечаются редко; заживление, как правило, происходит без осложнений; отсутствуют стенозы и рубцы. Поэтому лазерная конизация может использоваться как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Для лечения лейкоплакий, эритроплакий, псевдоэрозий шейки матки, ретенционных кист шейки матки и влагалища используют комбинацию лазерной коагуляции и лазерного испарения. Рекомендуется использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,1 - 0,5 с, длительность паузы - 0,1 с. Наиболее эффективное испарение отмечается при плотности энергии более 1000 Дж/см2, но при этом менее выражена коагуляция тканей, для коагуляции тканей оптимальные дозы - 600 - 800 Дж/см2.

Параметры лазерного воздействия подбираются индивидуально по таблицам 4, 5 и 6. Рекомендуемая глубина испарения тканей составляет от 1 до 3 мм, полноту удаления патологически измененных тканей контролируют кольпоскопически; оставляются лишь устья цервикальных желез, которые являются источником регенерации эпителия шейки матки. При сохранении устья желез полная эпителизация происходит за 21 - 28 дней, удаление устья желез приводит к удлинению сроков эпителизации до 1,5 - 2 месяцев.

Лечение эндометриоза шейки матки с использованием углекислотного лазера является также высокоэффективным. Рекомендуется для испарения и коагуляции использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,1 - 0,5 с, длительность паузы - 0,1 с; плотность энергии - от 600 до 1200 Дж/см2. Глубина испарения тканей на шейке матки 1,0 - 4,0 мм, во влагалище - 1,0 - 2,0 мм.

При рубцовых деформациях шейки матки применяют либо конизацию, либо рассечение имеющихся спаек и рубцов лазерным излучением. Для рассечения спаек рекомендуется импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,2 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,05 с.

Крауроз вульвы хорошо поддается лечению СО2-лазером. Рекомендуется использовать импульсно-периодическое лазерное излучение: мощность - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 - 1,0 мм, длительность импульса - 0,4 - 0,6 с, длительность паузы - 0,01 с. Операцию заканчивают после испарения тканей на глубину 1 - 2,5 мм наложением мазевой повязки.

В процессе заживления шейки матки после лазерного воздействия кольпоскопическая картина имеет некоторые особенности. После удаления патологического очага на границе здоровой ткани формируется зона поверхностного коагуляционного струпа, глубина которого не превышает 0,3 - 0,5 мм. В отличие от диатермокоагуляции и криовоздействия вся патологическая ткань испарена, коагуляционный некроз располагается в пределах здоровых тканей. Особенность заживления лазерных ран заключается в сокращении фазы экссудации, незначительной нейтрофильной инфильтрации, стимуляции регенерации и эпителизации, поэтому заживление лазерных ран шейки матки и влагалища происходит в минимальные сроки с хорошим функциональным результатом. На 2 -3 сутки на коагулированной поверхности видна пленка серого цвета, толщиной до 1 мм. С 4-х суток начинается очищение раневой поверхности, а с 8-х суток - эпителизация. Через 2 недели видны участки краевой и очаговой этителизации на чистой раневой поверхности. В основном эпителизация заканчивается к 21 - 28 дню. В результате эпителизации шейки матки заново образуется эпителиальный стык, который доступен кольпоскопическому осмотру. Контрольный осмотр рекомендуется через одну, две и шесть недель после лазерного воздействия.

Влияние лазерного воздействия на шейку матки на нейро-эндокринную регуляцию. Высокоэнергетическое излучение СО2-лазера оказывает значительное влияние на механизмы нейро-эндокринной регуляции при воздействии на шейку матки. В работах Н.М.Побединского с соавт. (1990, 1993) отмечается, что полсе СО2-лазерного воздействия на шейку матки повышается уровень эстрогенов в 1,5 - 1,7 раза, а прогестерона - почти в 2 раза. Это, возможно, связано с возбуждением рецепторов шейки матки и стимуляцией шеечно-гипоталямического рефлекса. В этой связи оптимальным временем оперативного вмешательства с использованием СО2-лазера является первая фаза менструального цикла, 5 - 7 сутки.

После воздействия СО2-лазера на шейку матки в значительном числе наблюдений отмечается восстановление регулярного менструального цикла. Вследствие нормализации менструальной функции и активации гипоталямо-гипофизарной системы стимулируется и овуляция, поэтому повышается вероятность развития беременности. Этим также обусловливается и благоприятное действие на ЦНС при климактерическом синдроме. При длительном воздействии СО2-лазера на шейку матки может наблюдаться не только местное отрицательное проявление в виде толстого карбонизированного струпа из обугленных тканей, но и перераздражение рецепторов шейки матки и гипоталямо-гипофизарной системы, что может сопровождаться задержкой месячных. Исходя из этого рекомендуется время лазерного воздействия на шейку матки ограничивать тремя минутами, а также использовать импульсно-периодический режим, оказывающий меньшее термическое повреждение подлежащих тканей.

В целом, применение углекислотного лазера для хирургического лечения большого числа гинекологических заболеваний как в стационаре, так и в условиях поликлиники является высокоэффективным и доступным; позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Применение ЛХА "Ланцет" в урологии

Излучение углекислотного лазера с успехом применяется при различных формах урологической патологии. Применение СО2-лазера упрощает технику оперативных вмешательств в условиях хорошего гемостаза и при минимальной травматизации подлежащих тканей, стимулирует заживление послеоперационных ран, уменьшает количество осложнений и сокращает сроки выздоровления. Характер патологии определяет особенности применения излучения СО2-лазера при оперативных вмешательствах.

Заболевания наружных половых органов

Остроконечные кондиломы полового члена. После обработки члена антисептиками, кондиломы испаряют лазерным лучом. Рекомендуется использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,05 с. Рекомендуемая плотность энергии - 800 - 1000 Дж/см2. Операцию завершают наложением асептической повязки.

Олеогранулемы полового члена. Часто в результате присоединения инфекции процесс приобретает гнойно-воспалительный характер с образованием изъязвлений, участков некроза и свищей. Применение СО2-лазера позволяет выполнять операцию не дожидаясь полного купирования гнойного воспаления. Производят иссечение патологически измененных тканей крайней плоти полового члена или испаряют небольшие отграниченные образования. Рекомендуется применять импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,05 с. При выпаривании можно расфокусировать лазерный луч до диаметра 1 - 2 мм, длительность импульса 0,4 - 0,7 с, длительность паузы - 0,05 с. При этом режиме хорошо коагулируются и испаряются патологически измененные ткани, образуется тонкий белесоватый коагуляционный струп. В процессе испарения лазерный луч плавно передвигают на 2/3 светового пятна; скорость перемещения лазерного луча по поверхности примерно 10 мм/с. Операцию заканчивают наложением редких кетгутовых швов.

Полипы и папилломы терминального отдела мочеиспускательного канала подлежат иссечению у основания или коагуляции. Рекомендуется применять импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 10 - 15 Вт, диаметр светового пятна - при иссечении - 0,3 мм; при испарении и коагуляции: мощность - 5 - 10 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,1 с. Испарение также начинают у основания полипа.

Фимоз и парафимоз. При фимозе больным показана циркумцизия, при парафимозе - вначале рассечение ущемляющего кольца, проведение противовоспалительной терапии и, после стихания воспаления, циркумцизия. Применение углекислотного лазера за счет выраженного противовоспалительного, стерилизующего, гемостатического и стимулирующего регенерацию действия при минимальной травматизации подлежащих тканей позволяет производить у больных с парафимозом одномоментную операцию - обрезание крайней плоти вместе с ущемляющим кольцом и наложением узловых швов (А.Д.Никольский с соавт., 1990, 1993). Рекомендуется использовать импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 15 - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,3 - 0,5 с, длительность паузы - 0,05 с. После наложения отдельных узловых кетгутовых швов накладывают асептическую повязку.

Водянка оболочек яичка. Применение углекислотного лазера позволяет производить практически бескровную с минимальной травматизацией резекцию оболочек яичка - один из ответственных этапов операции. После мобилизации семенного канатика с яичком, наносят точечное отверстие в оболочках, через которое вводят лазерный зажим для рассечения стенок полых органов, и на зажиме рассекают оболочки на стороне противоположной семенному канатику. Затем, отступя от яичка и семенного канатика на 0,5 - 1,0 см, с помощью этого же инструмента выполняют иссечение оболочек. Рекомендуется импульсно-периодический режим лазерного излучения: мощность - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм. После отсечения оболочек лучом СО2-лазера отмечается хороший гемостаз, что позволяет ушивать рану наглухо. В послеоперационном периоде болевой синдром незначительный, осложнений не отмечается.

Операции на мочевом пузыре

Вскрытие стенки мочевого пузыря. После мобилизации стенки мочевого пузыря берут ее на держалки и лучом лазера наносят точечное отверстие. Имеющаяся в пузыре моча служит экраном и предупреждает поражение противоположной стенки пузыря. Затем через отверстие вставляют нижнюю браншу лазерного зажима для пересечения полых органов, стенку пузыря сдавливают браншами и пересекают лазерным лучом. Рекомендуется использовать непрерывный режим лазерного излучения: мощность - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм. Разрез выполняют через щель верхней бранши лазерного зажима. После рассечения стенки пузыря лазерным лучом отмечаются: полный гемостаз и сваривание всех слоев стенки. Для продления разреза лазерный зажим накладывают дальше и пересекают стенку.

После пересечения стенки мочевого пузыря в результате минимальной травматизации тканей, адекватного гемостаза после ушивания раны воспалительная реакция незначительная, заживление идет без осложнений с образованием эластичного рубца, без грубой деформации тканей. Применение СО2-лазера позволяет упростить технику операции, уменьшить количество послеоперационных осложнений и сократить сроки лечения.

Пересечение стенки мочевого пузыря лучом углекислотного лазера применяют при наложении цистостомы, операциях по поводу камней мочевого пузыря, мочепузырных свищей, сегментарной резекции стенки мочевого пузыря.

Иссечение доброкачественной опухоли мочевого пузыря. Производят рассечение стенки мочевого пузыря лазерным лучом. Опухоль оттягивают окончатым зажимом и отсекают лазерным лучом у основания. Рекомендуется непрерывное лазерное излучение: мощность - 20 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм. После этого раневую поверхность и края слизистой оболочки обрабатывают лазерным лучом в импульсно-периодическом режиме: мощность - 5 - 8 Вт, диаметр светового пятна - 0,5 мм, длительность импульса - 0,1 - 0,3 с, длительность паузы - 0,1 с; плотность энергии - 400 - 600 Дж/см2. Операцию завершают наложением через контрапертуру эпицистостомы, тонким дреножом и ушиванием пересеченоой стенки. Место удаления опухоли эпителизируется без осложнений и грубого рубцевания.

После операций на мочевом пузыре с использованием углекислотного лазера в меньшей степени отмечаются дизурические явления, значительно менее выражен болевой синдром, больные чувствуют себя хорошо, полностью восстанавливается функция мочевого пузыря. Лазерный ожоговый струп отходит в течение 10 - 12 дней, что позволяет в эти сроки удалять дренаж из мочевого пузыря. Кровотечения в послеоперационном периоде не отмечается. Естественное мочеотделение после удаления дренажа восстанавливается быстро и без осложнений. Все это сокращает сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации больных.

Применение ЛХА "Ланцет" в амбулаторных условиях

Опыт использования лазерных установок в условиях поликлиники еще пока невелик, однако перспективы амбулаторной лазерной хирургии многообещающие. В хирургических отделениях поликлиник в настоящее время наиболее целесообразно применять компактный ЛХА "Ланцет", который занимает мало места, достаточна мобилен, не требует водяного охлаждения и обладает мощностью, вполне достаточной для выполнения практически всех амбулаторных хирургических вмешательств. Время, затрачиваемое на подготовку лазерной установки к работе не превышает 2 мин., и производится средним медицинским персоналом. Средняя величина времени при проведении амбулаторных операций составляет 25 - 30 мин. при использовании стандартного набора хирургических инструментов. Время, необходимое для выполнения амбулаторной операции с лазером в среднем составляет 16±3 мин. (О.К.Скобелкин и соавт., 1987). Сокращение времени операции происходит за счет совершенного гемостаза, который осуществляется одновременно с рассечением тканей.

Излучение углекислотного лазера, обладающее выраженным и эффективным гемостазом, бактерицидным эффектом возможностью испарения патологически измененных тканей, а также применение метода фотогидравлической препаровки имеет значительные преимущества перед традиционными методами амбулаторных хирургических вмешательств. При этом упрощаются методики удаления опухолей размером до 2,5 см путем их испарения, сокращаются сроки подготовки и проведения операции, расширяется возможность визуального контроля при испарении опухолей, что является важным фактором профилактики рецидивов опухолевого роста.

Помимо этого, лазерное излучение обеспечивает полноценную санацию гнойной раны путем испарения гнойно-некротических тканей и стерилизации раневой поверхности. В послеоперационном периоде уменьшается болевой синдром, снижается частота перевязок, упрощается ведение послеоперационного периода.

В амбулаторных условиях могут выполняться самые разнообразные хирургические вмешательства с использованием ЛХА "Ланцет". Это удаление доброкачественных поверхностно расположенных опухолей мягких тканей (липом, атером, фибром, гигром, остеофитов ногтевых фаланг пальцев), вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки и костей, случайных ран мягких тканей, длительно незаживающих ран и трофических язв, вросшего ногтя и др.

Особенности использования ЛХА "Ланцет" при удалении доброкачественных опухолей кожи, в лечении гиперкератоза, бородавок, кожного рога, а также капиллярных гемангиомах, ограниченных гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, случайных ранений, длительно незаживающих ран, трофических язв, вросшего ногтя и т.п. подробно описаны в разделах 6.4 и 6.5 настоящего руководства. Следует отметить, что объем оперативного вмешательства и выбор обезболивания в амбулаторных условиях определяется индивидуально с учетом характера патологического процесса и состояния больного. Прогнозируемая возможность расширения объема оперативного вмешательства и осложнения требуют госпитализации больного и выполнения операции в условиях стационара под общим обезболиванием.

При правильно выбранных показаниях и адекватной оценке состояния больного применение ЛХА "Ланцет" для хирургических вмешательств в амбулаторных условиях позволяет улучшить косметические результаты операций, сократить сроки нетрудоспособности больных в 1,8 раза.

13.03.2007
Задать вопрос