А.М. Торчинов, А.В. Гейниц, В.В. Ежов, Г.А. Варев, В.П. Дымковец
В.И. Фириченко, Е.В. Полухова, В.М. Антохин, А.А. Салиев
Московский государственный медико-стоматологический университет ФГУ ГНЦ лазерной медицины Росздрава ООО «Русский инженерный клуб» г. Тула Городская клиническая больница №52 г. Москва
По данным базы GLOBOCAN на 2002 год 1400 женщин ежедневно узнают о том, что они больны цервикальным раком и около 750 умирают от этого заболевания. Такая высокая частота заболеваемости и смертности от рака шейки матки объясняется ассоциацией патологии шейки матки с ПВИ высокой онкогенности и вызываемыми этой ассоциацией характерными изменениями в эпителиальных слоях шейки матки.
Ежегодно в мире регистрируется около полумиллиона женщин заболевших раком шейки матки. Приблизительно половина заболеваний регистрируется в Евразии.
Особенно высокая онкологическая опасность возникает в зоне стыка цилиндрического с многослойным плоским эпителием, в метапластическом эпителии, а также в зоне трансформации и в резервных клетках.
До настоящего времени известно несколько методов лечения данной патологии, которые условно разделяют на контактные (физические) и общие. К первой группе относят: – лазерную абляцию (через кольпоскоп), - криодеструкцию, - радиохирургическую конизацию, - фотодинамическую терапию. Ко второй группе относят медикаментозные препараты, защищающие организм от вирусного влияния. Следует особо отметить популярную в последнее время профилактическую вакцинацию женщин вирусоподобной вакциной, препятствующей влиянию на организм онкогенных вирусов папилломы.
Каждый из физических методов лечения дораковой цервикальной патологии имеет, свои преимущества и недостатки.
Нами предложен метод лечения заболеваний шейки матки с использованием диодного ИК-лазера длиной волны 1060нм (менее инвазивный и, возможно, дающий положительный эффект в отношении эктопии, лейкоплакии, дисплазии на фоне ВПЧ и без вирусной инвазии).
Материалы и методы исследования Нами впервые проводилась работа по изучению эффективности лазерного хирургического аппарата «Лазермед-10-01» (Россия), работающего в инфракрасном диапазоне, для лечения больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
Особенностью аппарата «Лазермед-10-01» (ЛМ) в отличие от всех других аналогичных диодных лазеров является возможность работы как с гибким световодом диаметром 600 мкм (контактно), так и с фокусирующей насадкой в коллимированном луче (бесконтактно). При работе с фокусирующей насадкой лазерный луч фокусируется в пятно размером 200х600 мкм.
Плотность энергии на биоткани Э [Дж/см2] рассчитывалась по формуле:
W – выходная энергия излучения [Дж];
S – площадь лазерного пятна на биоткани [см2].
При работе в непрерывном режиме выходная энергия W рассчитывается из соотношения:
P – выходная мощность излучения [Вт];
t – время воздействия [с].
При работе в импульсно-периодическом режиме W определяется из соотношения:
tu – длительность импульса [с];
tn – длительность паузы [с].
Из приведённых зависимостей следует, что плотность энергии на биоткани можно менять как за счёт изменения мощности излучения и временных параметров излучения, так и за счёт изменения размера лазерного пятна (расфокусировки).
Методика выполнения лечения (операции) заключалась в дистанционном облучении на расстоянии 10÷12 см от обрабатываемой поверхности в непрерывном режиме (иногда импульсно-периодическом). Время воздействия колебалось от 10 до 15 минут, а плотность энергии на биоткани устанавливалась от 300 до 600 Дж/см2. Для уточнения параметров и оценки реакции ткани обрабатываемой поверхности регулярно проводились цитологические и гистологические исследования. Только после тщательного сбора оценочных параметров начиналась операция.
В связи с высоким коэффициентом отражения лазерного излучения ИК-диапазона от мягкой биоткани перед лечением на поверхность экзоцервикса наносился чёрный углеродный краситель (УК). Спектральная характеристика коэффициента пропускания этого красителя приведена на рис:
При воздействии лазерного излучения на мелкозернистую структуру УК происходит быстрое поглощение излучения с выделением большого количества тепловой энергии в поверхностном слое, что усиливает хирургическое действия ЛМ. Вместе с тем излучение с длиной волны 1060 нм обладает и терапевтическим действием за счёт большой глубины проникновения этого излучения в биоткань, которая составляет 20÷60 мм.
Поэтому эффект лечения в этом случае может быть комбинированным: сочетание хирургического и терапевтического действия.
Данная методика лечения, которая может быть названа как контактная ИК-лазерная терапия – КИЛТ, требует дальнейшего уточнения порядка использования терапевтического и хирургического эффектов аппарата ЛМ с учётом специфики патологического процесса.
Следует отметить, что при выборе параметров и режима излучения необходимо помнить о времени тепловой реакции ткани, чтобы исключить термическое повреждение соседних участков. В связи с этим при обработке поверхности экзоцервикса с нанесённым УК представляется возможным использовать как постоянное, так и импульсное излучение.
Проведя ряд гистологических и цитологических исследований, а также кольпоскопию через 1,5-2 месяца после КИЛТ была отмечена его избирательная тропность к многослойному плоскому и метапластичекому эпителию и резервным клеткам. Для создания временной стерильной среды во влагалище перед сеансом лазерного лечения проводилась обработка низкочастотным ультразвуком в течение 100 секунд через жидкую питательную среду [2].
У больных с эктопией в сочетании с наличием вируса папилломы визуально отмечалась гиперемированная зона вокруг цервикального канала. При проведении кольпоскопии оценивалась зона цилиндрического эпителия, зона метаплазии, наличие открытых и закрытых желез, характер сосудистого рисунка. У пациенток с лейкоплакией выявлялась белесоватая зона. Диагноз подтверждался уксусной пробой и окраской шейки матки раствором Люголя. Патологические участки были йод-негативны. Всем больным проводилось ДНК-ПЦР диагностика на наличие инфекций передаваемых половым путем, при выявлении которых проводилась соответствующая медикаментозная терапия с последующим лабораторным контролем. Диагноз эктопии или лейкоплакии подтверждался гистологическими или цитологическими исследованиями. При этом определялось наличие состояния клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Оценивалась их пролиферативная активность, ядерный аппарат, наличие признаков дискератоза. Выявлялось наличие или отсутствие атипических клеток. При сомнительном цитологическом заключении больным производилась ножевая биопсия, и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием. Таким образом, лечению предложенным методом подвергались пациентки с установленным диагнозом (эктопия и лейкоплакия шейки матки), отсутствием признаков воспаления, инфекций передаваемых половым путем (кроме ВПЧ) и признаков озлокачествления.
Результаты исследования Нами методом КИЛТ было пролечено 38 гинекологических больных: 21 женщины с эктопией, 11 с лейкоплакией шейки матки и 8 пациенток с дисплазией I и I-II степени (без деформации цервикального канала). В возрасте от 28 до 60 лет. Средний возраст составил 34+0,02 года. Диагноз подтверждался кольпоскопическим, гистологическим или цитологическим исследованиями; всем проводилось исследование на наличие вируса папилломы человека (выявлен у 10 человек).
Лечение проводилось в первой фазе менструального цикла. Побочные эффекты во время проведения сеанса лазерной терапии отмечались только в виде неинтенсивных тянущих болей внизу живота у 12 (48%) женщин. Контрольные осмотры проводились через 14 и 30 суток. Полное излечение происходило через 2 - 3 месяца. Через 3 месяца всем больным приводилась расширенная кольпоскопия и лабораторные исследования.
У всех женщин отторжение струпа наблюдалось на 7 – 10 сутки после сеанса терапии. Полный эффект характеризовавшийся формированием нормального (многослойного плоского) эпителия шейки матки удалось наблюдать у 18 пациенток (2 с лейкоплакией, 16 с эктопией). У 4 пациенток наблюдался частичный эффект лечения в виде начала краевой эпителизации, у 3-х больных эффект не отмечен. Сравнительные соотношения исследуемых больных представлены на рисунке 2, у всех больных с легкой степенью дисплазии наступило выздоровление.
Заключение Таким образом, эффективность проведенного лечения КИЛТ доказана клиническим, кольпоскопическим, бактериологическим, гистологическим и цитологическим методами исследования. Кроме того, эффект отмечен у пациенток с папилломавирусной инфекцией. На основании результатов лечения фоновых заболеваний шейки матки данный метод КИЛТ представляется перспективным и нуждается в дальнейшем более глубоком изучении и анализе.
Литература
Представительство в Москве
Представительство в Туле
